Leziunile ligamentelor incrucisate anterior la copii si adolescenti

Cresterea numarului de leziuni de ligament incrucisat anterior (LIA) in randul copiilor si adolescentilor a determinat numeroase dezbateri medicale legate de metoda optima de tratament. In istorie, ruptura de LIA la copii a fost tratata non-chirurgical, cu fizioterapie, imobilizare si restrictie de la activitatile sportive.

Aceasta metoda de tratament a prezentat numeroase avantaje: maturizarea scheletului osos, maturizarea psihologica a pacientului pentru a putea intelege afectiunea, precum si evitarea lezarii zonei de crestere osoasa. Cu toate acestea, in prezent s-a demonstrat ca amanarea interventiei determina instabilitatea genunchiului cronica, leziuni secundare de menisc si leziuni degenerative. In consecinta, multi ortopezi, pe plan mondial, recomanda ligamentoplastia ca metoda de tratament.

Au fost efectuate studii pentru a demonstra riscul leziunilor meniscale si condrale asociate cu instabilitatea cronica de genunchi la copii si adolescenti. S-a demonstrat ca amanarea interventiei peste 12 saptamani determina la 4.1% dintre pacienti leziuni de menisc intern si la 11.4% leziuni de menisc extern, respectiv la 5.6% leziuni condrale interne si la 11.3% leziuni condrale externe. Amanarea cu peste 13 luni determina la 16% dintre copii leziuni de menisc intern, iar amanarea cu peste 30 de luni determina la 41% dintre adolescenti acelasi tip de leziuni.

De asemenea, copiii care au dezvoltat leziuni de menisc, de cele mai multe ori, au prezentat si leziuni condrale. Sansele sa apara o leziune de menisc sunt mai mari in compartimentul extern al genunchiului, aspect fara o explicatie logica in prezent. De aceea, sfatuiesc toti parintii ai caror copii sufera entorse de genunchi sa le faca investigatii amanuntite (RMN) si sa se adreseze ortopezilor specializati in aceasta patologie. Aceasta afectiune sau, mai bine zis, aceasta asociere de leziuni intraarticulare poate avea un efect devastator asupra articulatiei si, ulterior, asupra vietii copilului, daca nu este tratata corect.

Asadar, putem sa ne gandim ca optiunile de tratament pentru ruptura de ligament incrucisat anterior la copii si adolescenti sunt: - tratamentul non-chirugical; - reconstructia imediata; - reconstructia tardiva dupa maturizarea scheletului. In prezent, scopul tratamentului este reconstructia imediata a LIA, iar daca se asociaza si rupturi de menisc este absolut necesara pastrarea meniscului, prin sutura acestuia. In situatia in care leziunea de LIA asociata cu ruptura de menisc este neglijata, copilul va avea instabilitate cronica de genunchi, leziunea de menisc va degenera, iar sansele de a fi reparat meniscul in timp vor scadea, rata de succes a operatiei fiind mica.

Poate va intrebati daca aceasta reconstructie ii va afecta copilului cresterea osoasa. Teoretic este posibil, dar datorita noilor metode de tratament, acest lucru este aproape imposibil, in sensul ca zonele de crestere osoasa sunt evitate in prezent. De aceea, in acest moment, copiii si adolescentii sunt impartiti in trei categorii: - categoria nr. I (baieti sub 12 - 13 ani si fete sub 11 - 12 ani) pentru care se recomanda ligamentoplastia cu grefa hamstring transepifizar, anatomica, cu respectarea zonelor de crestere (endobutton femural si surub tibial); - categoria nr. II (baieti cu varste intre 14 - 16 ani si fete cu varste intre 13 - 14 ani) pentru care se recomanda ligamentoplastia cu grefa hamstring fixata, cu endobutton si surub tibial; - categoria nr. III (baieti peste 16 ani si fete peste 14 ani) pentru care se recomanda ligamentoplastia cu grefa de tendon rotulian si fixare cu endobutton sau surub pe femur si surub pe tibie.

Sunt, in continuare, foarte multe dezbateri legate de tipul de grefa sau de metoda de fixare, respectiv legate de amanunte care reprezinta preocupari pentru medici. Exista mai multe tipuri de grefa: a) autogrefa recoltata de la pacient este cea mai folosita grefa; este accesibila ca pret si foarte buna, intrucat are o capacitate buna de integrare, insa nu are intotdeauna dimensiunile dorite, din punct de vedere lungime si grosime. Autogrefa este de mai multe tipuri: hamstrings, tendon rotulian (BTB), tendon cvadricipital, fascia lata. In prezent, cea mai folosita ca prima varianta este hamstrings, iar BTB se foloseste in revizii (atunci cand se rupe si grefa initiala); b) allogrefa recoltata de la alt pacient si adusa de la banca de tesuturi este o grefa ideala ca dimensiune si structura. Grefa are grosimea dorita, tendonul este foarte rezistent, dar sansele de integrare sunt mai mici decat in cazul autogrefei. De aceea, aceasta grefa este mult mai rar folosita, fiind o optiune serioasa doar in anumite cazuri; c) grefa artificiala este o optiune excelenta in prezent, mai ales pentru sportivii de performanta, permitand reluarea rapida a activitatii. Ofera o siguranta superioara asupra grefei si previne reruperea acesteia.

Rata de esec in cazul ligamentoplastiei este diferita in functie de grefa aleasa: 9.5% pentru QHS (qvadriceps-hamstring), 9.8% pentru BTB (tendon rotulian) si 25% pentru alogrefe. In prezent, alegerea grefei ramane un subiect controversat, la fel si modul de fixare. Fiecare grefa are avantajele si dezavantajele ei, amanunte pe care numai chirurgul le stie. De aceea, alegerea grefei este strict a medicului. As vrea totusi sa retineti, ca parinti, ca cel mai important lucru este sa ajungeti sa aveti un diagnostic clar, sa ii faceti copilului un RMN daca a suferit o entorsa la genunchi. Ulterior, trebuie sa discutati cu un medic specialist in chirurgia minim invaziva a genunchiului pentru a opta pentru tratamentul corect. Dr. Bogdan Ioan Andrei, medic specialist Ortopedie traumatologie, SANADORdr