Tratamentul conservator al pancreatitei acute severe

Odata stabilit diagnosticul strategia managementului terapeutic necesita, obligatoriu, o serie de etape: recunoasterea precoce a severitatii; resuscitarea fluidica, terapie suportiva si monitorizare adecvata; terapia durerii (analgezia); indepartarea factorilor cauzali, spre exemplu litiaza coledociana; prevenirea si recunoasterea precoce a complicatiilor locale si sistemice; nutritia; terapia specifica; indicatia de tratament chirurgical, cand se impune. Cheia succesului terapeuticeste reprezentata de tratamentul instituit precoce, in primele 12-24 de ore de la debut, deoarece s-a constatat ca incidenta cea mai mare a aparitiei disfunctiei/lor de organ/e este in acest interval. Aproximativ 20-30% din pacienti dezvolta forme severe de pancreatita acuta si 80-95% din decese se datoreaza acestei forme. De aceea monitorizarea si tratamentul acestor forme vor fi intensive. In ambele stadii (precoce si tardiv) protocolul terapeutic initial necesita resuscitare si abordare multidisciplinara. Prin aceste masuri rata deceselor precoce prin complicatii circulatorii, respiratorii sau renale poate fi micsorata. Tratamentul initial al formelor severe de pancreatita acuta este suportiv bazat pe resuscitare fluidica, analgezie si nutritie enterala precoce. Pancreatita acuta severa induce un status catabolic accentuat si de aceea, suportul nutritional precoce este esential in prevenirea malnutritiei acestor pacienti. Trombo-profilaxia cu heparine cu greutate moleculara mica trebuie instituita la toti pacientii. Pacientii cu pancreatita acuta au o disfunctie a permeabilitatii barierei intestinale implicata in patogenia complicatiilor septice locale si sistemice (translocatia bacteriana).

Studii clinice randomizate subliniaza ca la pacientii preconizati a dezvolta forma severa de pancreatita profilaxia cu probiotice nu reduce riscul aparitiei complicatiilor infectioase si, din contra, este asociata cu cresterea riscului de deces. Profilaxia infectarii complicatiilor locale prin antibioticoterapie profilactica sistemica intravenoasa nu este recomandata din cauza lipsei de dovezi care sa o justifice si a riscurilor care decurg din aceasta practica: rezistenta bacteriana crescuta (prin selectare de tulpini mult mai rezistente si agresive) si aparitia infectiilor fungice.Tratamentul antibiotic precoce cu spectru larg in caz de inalta suspiciune a necrozei infectate sau cu antibioticoterapie tintita cand infectarea necrozei este certificata prin punctie cu ac fin ghidat computer tomografic (CT-FNA cu antibiograma) are un rol mult mai benefic decat profilaxia antibiotica. In schimb este atestat rolul benefic al antibioticoterapiei profilactice in prevenirea complicatiilor septice locale sau sistemice din pancreatita acuta severa in cazul efectuarii unor procedee invazive precum ERCP sau a altor tehnici chirurgicale.

Decontaminarea selectiva digestiva (DSD) cu antibiotice care nu se absorb la nivel intestinal are unele beneficii in prevenirea complicatiilor infectioase din pancreatita acuta, dar sunt necesare studii prospective viitoare pentru a defini cu exactitate rolul acesteia. Un alt aspect demn de mentionat este profilaxia cu probiotice care nu este recomandata in profilaxia infectarii complicatiilor locale din pancreatita acuta. Studii recente demonstreaza ca este responsabila de rezultate terapeutice nefavorabile si de crestere a riscului de mortalitate.

Trebuie tratate intensiv si comorbiditatile preexistente. Prin complicatii sistemice se defineste exacerbarea oricarei comorbiditati preexistente precum coronaropatii, boli cronice pulmonare, hepatice sau renale, diabet zaharat, de catre sindromul de raspuns inflamator sistemic (SIRS) ce acompaniaza episodul de pancreatita acuta. Trebuie facuta diferentierea intre insuficientele de organ persistente (ca efect al severitatii bolii) si aceste complicatii sistemice ce reprezinta exacerbarea comorbiditatilor preexistente. Va urma: Rolul chirurgiei in managementul terapeutic al pancreatitei acute severe