Rolul chirurgiei in managementul terapeutic al pancreatitei acute severe

Managementul terapeutic in faza precoce

a pancreatitei acute severe este axat pe terapia conservatoare si suportiva in scopul prevenirii dezvoltarii disfunctiilor de organe. De la aceasta regula face exceptie etiologia biliara ce necesita interventie endoscopica sau chirurgicala.Decizia interventiei chirurgicale la pacientii preconizati a dezvolta forma severa de pancreatita acuta biliara (PASB) este inca in dezbatere. Este sustinuta ideea ca ERCP efectuata precoce cu/fara sfinctero-papilotomie nu are un efect benefic la pacientii preconizati a dezvolta forme medii sau severe ale pancreatitei biliare, in absenta colangitei. In privinta momentului operator colecistectomia laparoscopica poate fi efectuata cand amilazemia revine la valori normale si simptomatologia se remite in scopul prevenirii recurentelor.

Aceasta maniera de abordare este de preferat a se aplica formelor medii si moderat severe de pancreatita acuta biliara in timp ce la pacientii cu forma severa atitudinea se diferentiaza in functie de necesitatea necrozectomiei. La cei ce nu necesita necrozectomie, colecistectomia apare ca indicata dupa recuperarea totala in timp ce, la pacientii ce necesita necrozectomie, colecistectomia este indicata a se efectua concomitent cu aceasta, preferabil dupa 28 de zile de evolutie si tratament conservator.

Managementul terapeutic in faza tardiva.

Evenimentul central ce caracterizeaza faza tardiva de evolutie a pancreatitei acute severe (PAS) este infectarea necrozelor tesutului pancreatic si/sau peripancreatic. Infectarea acestora are tendinta sa survina in 10-70% din cazurile cu necroza pancreatica. Mortalitatea prin aceasta complicatie creste de la 5%-25%, la cei cu necroze sterile, la 25-75% la cei cu necroze infectate. Distinctia intre colectiile sterile sau infectate este foarte importanta deoarece au prognostic si tratament diferit.

Opinia unanim acceptata este ca interventia chirurgicala este obligatorie in infectia pancreatica certa, altfel evolutia este fatala.

Diagnosticul de certitudine a necrozei infectate este reprezentat numai de pozitivarea culturilor bacteriene sau fungice din aspiratul obtinut prin punctie ghidata computer-tomografic cu ac fin (CT-FNA) din aria necrozei suspectate!

Rezultate fals pozitive (contaminare externa zonei examinate) si care sa determine interventii chirurgicale in necroza sterila sunt foarte rare. Rezultatele fals negative pot apare in cazul esecului manevrei (punctionarea peretelui unei necroze inchistate sau in vecinatatea unei colectii) si sunt in jur de 15%. De aceea se impune o selectare a cazurilor. Pacientii cu pancreatita acuta severa cu evolutie clinica oscilanta ce nu se stabilizeaza in primele 3-4 saptamani de evolutie, fara o sursa de infectie identificabila, fara bule de gaz la nivelul necrozelor la examinarea CECT sau tablou clinic de inalta suspiciune a infecarii necrozelor pancreatice sunt candidatii ideali pentru efectuarea CT-FNA. Cand bulele de gaz sunt evidente la imagistica CT-FNA nu mai este necesara. In studiul nostru pentru situatiile in care CT-FNA nu a fost posibila, am definit termenul de inalta suspiciune de infectie pancreatica (ISIP) utilizand urmatoarele criterii: agravarea starii generale dupa o perioada de evolutie favorabila, persistenta, recurenta sau un nou episod febril (>38A°C) mai mult de 48 de ore, leucocitoza >16.000 /mm

³

si MODS persistenta.

Rationamentul debridarii chirurgicale in pancreatita severa cert infectata se bazeaza pe doua aspecte majore. Primul este

indepartarea cu grija, dar agresiva a tesutului de necroza intra si extrapancreatic

, la fel si a lichidului de ascita de la nivelul bursei omentale si a cavitatii peritoneale. Al doilea aspect este reprezentat de

prezervarea tesutului pancreatic viabil

. Acest concept a dus la scaderea mortalitatii la acest grup de pacienti de la >75% la aproximativ 15-20%. Disfunctia multipla de organe (MODS) poate reprezenta indicatie operatorie daca persista foarte mult sau deterioreaza marcant, la un moment dat, statusul general al bolnavului, in pofida tratamentului intensiv corect aplicat pe o perioada de cel putin 4 saptamani. In privinta alegerii momentului optim al interventiei chirurgicale, majoritatea autorilor prefera interventiile tardive, daca este posibil, (ideal dupa 28 de zile de la debutul pancreatitei acute) datorita unei mai bune demarcari a tesutului necrozat (walled of necrosis - necroza inchistata).

Chirurgia este considerata ,,

standardul de aur

" in tratamentul necrozelor pancreatice certificate ca infectate. In trecut, interventiile chirurgicale precoce (1-14 zile de la debut) erau responsabile de o rata a mortalitatii de peste 80%.

Necrozectomia si drenajul colectiilor/necrozelor infectate pot fi efectuate, inafara chirurgiei deschise, si prin alte procedee. Aceste tehnici chirurgicale alternative celei traditionale continua sa evolueze fiind cunoscute sub denumirea colectiva de ,,

necrozectomie/debridare minim-invaziva

". Ele sunt clasificatepe baza metodeidevizualizare(radiologica, endoscopica, laparoscopica, hibrida/mixta simultana/etapizata), a caii urmate (per orala,transpapilara sautransmurala, percutanata retroperitoneal, percutanata transperitoneal, percutanata transmuraletc.in conformitate cu taxonomiadezvoltata deWindsorsi colegii sai. Aceste tehnici minim-invazivesuntelaboratepentru a reducestresuloperator cat mai multfata de cel din debridareachirurgicaladeschisa, clasica. Tehnicile chirurgicale aplicabile sunt: necrozectomie deschisa, drenaj percutanat, abordare endoscopica, laparoscopie, abordare retroperitoneala video-asistata. Tendinta actuala este de combinare a acestor tehnici, tehnici hibride, bazata pe ideea abordarii progresive de la minim-invaziv la clasic ("

step-up philosophy

"). Combinarea acestor tehnici la acelasi pacient poate avea efecte mult mai benefice decat abordarea monomodala.

Consideram ca succesul abordarii minim invazive depinde foarte mult si de selectarea cazurilor ce urmeaza a fi supuse unor astfel de interventii. Sansele de reusita cresc cu cat se intervine mai tardiv (>28 de zile) pe necroze infectate inchistate. Aboradarea laparoscopica a necrozelor inchistate trebuie efectuata de catre o echipa cu multa experienta atat in chirurgia minim-invaziva cat si in cea clasica, deschisa.

Cele mai bune rezultate in studiul nostru l-am obtinut la subgrupul operat tardiv (

p

=0.001).

Este evidenta tendinta de scadere a mortalitatii cu cat ne indepartam de intervalul primelor 14 zile (4 din 70 [5,7%] vs. 39 din 76 [51,3%]

p

=0,08). In studiul nostru mortalitatea cea mai scazuta am inregistrat-o cand interventia chirurgicala s-a situat in intervalul 21-30 de zile (3-4 saptamani) pentru pancreatita severa non-biliara si dupa 28 de zile (4 saptamani) pentru formele de pancreatita acuta severa biliara.

In loc de concluzii....

Pun un accent deosebit pe necesitatea infiintarii unor

unitati specializate

in cadrul spitalelor mari pentru tratamentul pancreatitei acute, unitati care sa concentreze pacientii cu boala severa preconizata sau confirmata. Datele statistice arata ca pacientii cu pancreatita acuta tratati in unitatile spitalicesti mari au un risc de deces cu 25% mai mic decat daca ar fi tratate in unitati spitalicesti mai mici. Astfel, pacientii care nu raspund la resuscitarea initiala cu disfunctii persistente de organe sau complicatii locale extensive trebuie transferati in unitati specializate cu echipe multidisciplinare cu experienta, ce includ pe langa terapia intensiva performanta, endoscopia interventionala, radiologia interventionala si chirurgia pancreatica. Acest efort se va concretiza prin rezultate terapeutice ameliorate, raportari in concordanta cu ghidurile si protocoalele europene, colaborari pe plan stiintific si medical la nivel mondial in acest domeniu.

Pe de alta parte, subliniez faptul ca nu exista o abordare universala aplicabila la toti pacientii cu pancreatita acuta severa infectata, astfel ca managementul chirurgical ideal pentru un anumit pacient trebuie sa fie determinat pe baza evolutiei clinice individuale.