Strategii de management al piciorului diabetic la pacienții cu boală arterială periferică

La fiecare 20 de secunde, undeva în lume, cineva suferă o amputație majoră din cauza complicațiilor diabetului zaharat. În prezent, milioane de persoane cu diabet zaharat suferă de ulcerații suprainfectate și cu prognostic nefavorabil la nivelul membrelor inferioare. Acești oameni pot fi ajutați prin efortul comun al unei echipe multidisciplinare care tratează piciorul diabetic, fixându-și obiective comune și asigurând îngrijiri clinice și paraclinice bazate pe dovezi.

Până la 50% din pacienții cu diabet zaharat și ulcerații ale piciorului, una dintre complicațiile diabetului, au concomitent și boală arterială periferică, care conferă un risc semnificativ crescut de evenimente ischemice la nivelul membrelor.

Diagnosticul, prognosticul și tratamentul acestor pacienți sunt semnificativ diferite de cele ale pacienților cu diabet care nu prezintă boală arterială periferică, dar, cu toate acestea, sunt încă puține studii de calitate care să abordeze această subcategorie importantă de pacienți cu diabet zaharat. O soluție modernă de tratament poate fi aterectomia prin sistemul Jetstream.

Citește și:

Strategii de management al piciorului diabetic la pacienții cu boală arterială periferică

Bypassul arterial

Boala arterială periferică

Aterectomie cu sistemul Jetstream pentru arteriopatia obliterantă

Servicii dedicate pentru piciorul diabetic

Înființarea în spitale a unor servicii dedicate piciorului diabetic ar trebui să constituie un obiectiv pentru toate instituțiile care îngrijesc pacienți cu diabet zaharat. Obiectivele unui astfel de serviciu sunt de a preveni problemele pacienților în timpul spitalizării, de a oferi măsuri curative pacienților cu manifestări caracteristice piciorului diabetic și de a optimiza trecerea de la îngrijiri spitalicești la îngrijiri medicale acordate în ambulatoriu.

Afectarea membrelor inferioare la pacienții diabetici este multifactorială, iar abordarea tratamentului și prevenirea complicațiilor ar trebui să ia în considerare fiecare dintre factorii-cheie.

Medicii de diverse specialități implicate, asistentele medicale și celelalte persoane din echipa medicală joacă un rol central în gestionarea și depistarea bolnavului cu diabet. Deși personalul din echipa medicală de specialitate poate varia de la o regiune la alta sau de-a lungul timpului, abilitățile și competențele necesare rămân constante.

Măsuri de medicină preventivă

Pentru pacienții diabetici spitalizați, în absența unei leziuni trofice la nivelul piciorului (deci în afara stadiului 4 de arteriopatie), în timpul spitalizării ar trebui avute în vedere posibilele complicații ale piciorului diabetic și este recomandată punerea în practică a măsurilor de îngrijire preventivă.

Pacienții fără diabet zaharat, care se prezintă cu leziuni ale piciorului, în special cu neuropatie și/sau ischemie, trebuie investigați pentru diabet: ulcerul piciorului și infecția pot fi, în anumite cazuri, primele manifestări ale diabetului zaharat.

Recomandări pentru pacienții cu picior diabetic și boală arterială periferică

Au fost formulate mai multe recomandări utile pentru a identifica pacienții care asociază diabetului zaharat boala arterială periferică și pentru a preveni agravarea afectării de la nivelul membrelor inferioare până la punctul în care se ajunge la amputații.

• Examinarea anuală a tuturor pacienților cu diabet, pentru a detecta prezența bolii arteriale periferice, chiar și în absența ulcerațiilor piciorului. Aceasta ar trebui să includă o anamneză relevantă și palparea pulsului la nivelul piciorului.
• Examinarea clinică (prin anamneza și palparea pulsului la nivelul piciorului) a tuturor pacienților cu diabet și ulcer trofic, pentru a confirma prezența bolii arteriale periferice.
• Deoarece examenul clinic nu poate exclude în mod fiabil boala arterelor periferice, la majoritatea persoanele cu diabet zaharat și ulcer trofic sunt necesare evaluări suplimentare precum indicele gleznă – braț (ABI), măsurarea presiunii digitale și a indicelui deget – braț (TBI). Se considera că boala arterială periferică este un diagnostic mai puțin probabil în prezența ABI 0,9–1,3, sau TBI ≥ 0,75.
• Efectuarea cel puțin a unuia dintre următoarele teste, la pat, la un pacient cu ulcer diabetic și boală arterială periferică. Oricare dintre următoarele rezultate crește probabilitatea de vindecare cu cel puțin 25%: presiune de perfuzie a pielii ≥ 40 mm Hg; presiune la picior ≥ 30 mm Hg; presiune transcutanată a oxigenului (TcPO₂) ≥ 25 mm Hg.
• Utilizarea sistemul de clasificare WIfI (rană, ischemie și infecție a piciorului) ca mijloc de stratificare a riscului de amputație și a beneficiului revascularizării la un pacient cu ulcer diabetic și boală arterială periferică.
• Trebuie luată întotdeauna în considerare imagistica vasculară realizată în urgență și revascularizarea la un pacient cu picior diabetic și ulcer trofic cu o presiune a gleznei < 50 mm Hg, ABI < 0,5, presiune digitală < 30 mm Hg sau TcPO₂ < 25 mm Hg.
• Trebuie luată întotdeauna în considerare posibilitatea de investigație imagistică vasculară la pacienții cu picior diabetic și ulcer trofic, indiferent de rezultatele testelor la pat, atunci când ulcerul nu se vindecă în decurs de 4–6 săptămâni, în ciuda unui standard bun de îngrijire.
• Trebuie luată întotdeauna în considerare revascularizarea la un pacient cu picior diabetic, ulcer trofic și boală arterială periferică, indiferent de rezultatele testelor la pat, atunci când ulcerul nu se vindecă în 4–6 săptămâni în ciuda managementului optim.
• Microangiopatia diabetică, atunci când este prezentă, nu trebuie considerată cauza unei vindecări slabe la pacienții cu picior diabetic și ulcer trofic. Prin urmare, trebuie investigate alte cauze răspunzătoare de întârzierea vindecării.
• Pot fi utilizate oricare dintre următoarele modalități paraclinice pentru a obține informații anatomice atunci când este luată în considerare revascularizarea extremității inferioare a pacientului: ecografie duplex color; angio-CT; angiografie prin rezonanță magnetică; angiografie intra-arterială cu substracție digitală.
• Revascularizarea la un pacient cu picior diabetic și ulcer trofic urmărește restabilirea directă a fluxului sanguin către cel puțin una dintre arterele piciorului, de preferință artera care perfuzează regiunea ulcerului.
• Alegerea între intervenții endovasculare, chirurgicale sau hibrid (endovasculară și chirurgicală, la mai multe niveluri) trebuie luată în funcție de factorii individuali, cum ar fi distribuția morfologică a bolii arteriale periferice, disponibilitatea venei autogene, prezența de comorbidități și expertiza locală.
• Orice centru care tratează pacienți cu picior diabetic ar trebui să aibă expertiză adecvată și acces rapid la facilitățile necesare diagnosticării și tratamentului bolii arteriale periferice, incluzând atât tehnici endovasculare, cât și intervenții chirurgicale de bypass.
• După o procedură de revascularizare la un pacient cu picior diabetic și ulcer trofic, pacientul trebuie tratat de o echipă multidisciplinară, ca parte a unui plan de îngrijire complet.
• Pacienții cu semne sau simptome ale bolii arteriale periferice și cu infecție a piciorului diabetic trebuie evaluați și tratați urgent, deoarece prezintă un risc deosebit de mare de amputare majoră a membrelor.
• Se va evita revascularizarea la pacienții la care raportul risc–beneficiu nu este acceptabil, deoarece probabilitatea de reușită a procedurii este scăzută.
• Va fi asigurat controlul intensiv al riscului cardiovascular pentru orice pacient cu diabet zaharat și ulcer trofic, inclusiv sprijin pentru renunțarea la fumat, tratamentul hipertensiunii arteriale, controlul glicemiei și tratament cu statine, precum și cu doze mici de clopidogrel sau aspirină.

Informații oferite de Dr. Ionuț Bogdan Munteanu, medic primar Chirurgie vasculară și medic specialist Chirurgie cardiacă și a vaselor mari la Spitalul Clinic SANADOR.

Programează o consultație: