Dr. Emel Nuraltay: ,,In sarcina, chiar si cefaleea poate ridica suspiciunea unei stari de hipercoagulabilitate"

Conduce de aproape cinci ani sectia de obstetrica a Spitalului SANADOR, dupa ce alti sase ani a fost la sefia sectiei similare in cadrul Spitalului Euroclinic. Din aceasta pozitie, Dr. Emel Nuraltay, medic specialist obstetrica-ginecologie, a adunat cunostinte profesionale ireprosabile si o vasta experienta in ceea ce priveste ingrijirea prenatala si monitorizarea speciala a sarcinilor cu complicatii, asa cum sunt si cele induse de trombofilie. Ne-a explicat cum anume influenteaza evolutia sarcinii aceasta afectiune, cum se manifesta, ce tip de investigatii sunt necesare pentru stabilirea diagnosticului si, mai ales, cum pot fi evitate riscurile atat pentru mama, cat si pentru copil.

Trombofilia este definita ca o stare de hipercoagulabilitate relativa transmisa genetic. Exista si forme de trombofilie dobandite, dar impactul nu este la fel de rasunator asupra sarcinii precum trombofiliile ereditare. Modul de transmitere poate fi heterozigot - transmitere de la un singur parinte - sau homozigot - transmitere de la ambii parinti. Formele homozigote sunt, evident, mai severe prin complexitatea disturbarii procesului coagularii. Peste 15% din populatia europeana prezinta una din formele de trombofilie ereditara ce predispune o gravida la evenimente trombotice sau tromboembolice. In sarcina exista in mod fiziologic o stare de hipercoagulabilitate care, daca se suprapune peste cea ereditara, efectele se pot cumula. In consecinta, intuim ca poate fi vorba despre o forma de trombofilie atunci cand ni se adreseaza o pacienta cu unul sau mai multe esecuri in primul trimestru al sarcinii, de tip avort spontan sau sarcina oprita din evolutie.

Cefaleea, durerile in partea posterioara a gambei, induse sau nu de consumul de contraceptive orale in antecedentele personale, antecedente heredocolaterale incarcate legate de accidente vasculare cerebrale, infarct de miocard, tromboze, tromboflebite, trombembolii pot ridica suspiciunea unei stari de hipercoagulabilitate.

Nu cred ca s-au inmultit in mod real cazurile de trombofilie, cred doar ca suntem mai vigilenti, mai informati si mai doritori in a evita esecurile. Ca atare, sunt din ce in ce mai multi obstetricieni care includ profilul trombofilic in setul de analize preconceptuale, pacientele sunt mai informate si doritoare sa evite esecuri sau complicatii.

Investigatiile pentru diagnosticarea trombofiliei constau in analize de sange pentru determinarea profilului trombofilic si a modalitatii de transmitere: homozigot sau heterozigot, respectiv dominant sau recesiv.

Testele specifice se pot face in orice laborator pentru investigatii genetice, dar si in laboratoare cu profil general si constau in a pune in evidenta prezenta mutatiilor genetice responsabile de starea de hipercoagulabilitate.

Cea mai severa forma de trombofilie este, fara echivoc, prezenta factorului V Leiden pozitiv homozigot. Pacientele care poarta aceasta mutatie sunt candidate sigure la esecuri repetate fara un tratament adecvat, corect instituit inca preconceptual si condus atent pe toata perioada sarcinii si a lauziei. De asemeni, formele complexe cu doua sau mai multe mutatii MTHFR sau PAI pozitive sunt considerate severe si necesita tratament specific. Concret, trombofiliile cu impact in sarcina pot fi: starea de homozigot pentru factorul V Leiden; starea de homozigot pentru factorul II; starea de homozigot C 677T pentru gena ce codifica gena MTHFR; starea de homozigot pentru gena PAI; deficitul de proteina S, deficitul de proteina C, sindromul antifosfolipidic si, probabil dobandita, rezistenta la proteina C activata.

Riscurile la care este expusa gravida cu trombofilie nemonitorizata corect sunt legate de accidente grave de tip: tromboze, tromboflebite, embolie pulmonara sau cerebrala, hipertensiune arteriala ce comporta risc vital. Pentru fat, complicatiile sunt restrictia de crestere intrauterina si, in cazul formelor severe de trombofilie, moartea fatului in utero antepartum.

Parturienta cu trombofilie beneficiaza de monitorizare mai atenta din punct de vedere hematologic si ecografic, colaborarea intre obstetrician, ecografist si hematolog fiind esentiala in aceste cazuri. Se vor monitoriza: ritmul de crestere fetal si fluxurile sangvine uteroplacentare si fetale, gradul de maturare si aspectul ecografic al placientei, gradul de coagulabilitate al sangelui prin analize de sange specifice recoltate lunar si se va stabili oportunitatea instituirii tratamentului specific.

Frecventa efectuarii masuratorilor ecografice variaza in functie de gradul afectarii fetale. De obicei, ele se fac lunar, dar exista situatii cand suntem nevoiti sa monitorizam fatul saptamanal, iar uneori chiar la 48 ore, daca parametrii hematologici si vasculari placentari se degradeaza. Aceste masuratori se efectueaza in vederea modificarii medicatiei, a dozelor sau stabilirii momentului optim pentru finalizarea sarcinii prin operatie cezariana in interes fetal.

Tratamentul gravidei cu trombofilie este specific anticoagulant sau/si antiagregant, menit sa combata hipercoagulabilitatea. Acesta trebuie instituit si monitorizat de medicul hematolog in functie de evolutia parametrilor hematologici materni si ecografici fetali, in stransa colaborare cu medicul obstetrician.Tratamentul anticoagulant se face injectabil, zilnic, cu heparine cu greutate moleculara mica, ce nu traverseaza bariera placentara.

G.: In ce masura afecteaza trombofilia modalitatea de nastere? Care sunt recomandarile dumneavoastra in astfel de cazuri?

Finalizarea nasterii prin operatie cezariana este necesara daca exista indicatii obstetricale evidente, trombofilia nefiind o indicatie absoluta in sine. Gravida cu trombofilie poate naste natural, cu mentiunea ca optiunea pentru montarea cateterului pentru analgezie peridurala este strict legata de momentul injectarii anticoagulantului.

Lauza cu trombofilie va continua tratamentul anticoagulant 4-6 saptamani dupa nastere, va purta ciorapi antitrombotici, se va mobiliza precoce si activ. Nu exista restrictii pentru initierea si intretinerea lactatiei. Tratamentul anticoagulant se va intrerupe la indicatia medicului hematolog dupa normalizarea analizelor de coagulare.

Legat de igiena sarcinii, sfatuiesc gravidele, in general, si pe cele cu trombofilie, in special, sa fie active, sa aiba o curba ponderala lent ascendenta in sarcina si sa nu depaseasca 1,5 kg pe luna exces ponderal, sa faca sport, sa manance sanatos evitand fainoasele, dulciurile si grasimile animale si sa respecte indicatiile si sfaturile medicilor care le ingrijesc. De asemenea, e important sa evite fumatul. Pe langa efectul toxic direct asupra fatului, fumatul constituie un factor favorizant pentru tromboze.

Excesul ponderal este strict legat de aparitia de edeme ale membrelor inferioare, hipomobilitate, predispune la aparitia preeclampsiei sau eclampsiei si favorizeaza staza venoasa periferica, ceea ce constituie un important factor de risc pentru aparitia accidentelor trombotice.

Material publicat in Revista Galenus