Sindromul antifosfolipidic

Ce este sindromul antifosfolipidic?

Sindromul antifosfolipidic sau sindromul Hughes este o afecțiuni imunologică rară, caracterizată prin tromboze venoase, arteriale sau microvasculare, pierderi repetate de sarcină și prezența anticorpilor antifosfolipidici. La SANADOR, pacienții beneficiază de consultații realizate de medici experimentați, de analize și investigații performante pentru diagnostic și de tratament individualizat.

Anticorpii antifosfolipidici sunt îndreptați împotriva proteinelor care leagă fosfolipidele și  includ trei tipuri principale:

• anticoagulantul lupic (evaluat prin teste funcționale de coagulare), 
• anticorpii anticardiolipină (IgG sau IgM) și anticorpii anti-β2-glicoproteină 1 ((anti-β2GPI)- IgG sau IgM- ambii evaluați prin metoda ELISA.

Tromboza (arterială și venoasă) este markerul fiziopatologic, cele mai frecvent fiind afectate membrele inferioare și circulația arterială cerebrală, dar cheagurile de sânge pot apărea în orice organ.

• 
  Vino la SANADOR! Sună la 021.9699!

Cauze și factori de risc pentru sindromul Hughes

Printre cauzele care pot duce la sindrom antifosfolipidic se numără:

• Infecții virale – infecție cu Borrelia burgdorferi, Treponema, Leptospira, Coxiella burnetii, hepatita C, infecție cu HIV, virusul Epstein-Barr (EBV). 50% dintre pacienții diagnosticați cu COVID-19 aveau anticorpi antifosfolipidici pozitivi, cel mai frecvent fiind anticoagulant lupic (conform unei meta-analize), fără a se constata un risc trombotic crescut la aceștia.
• Factori genetici - Sunt considerați factori de risc genetic mutațiile factorilor de coagulare, prin prisma creșterii riscului de tromboză asociat anticorpilor antifosfolipidici.  Sunt asociate cu APS alelele HLA-DR7, DR4, DRw53, DQw7 și C4 null.
• Administrarea unor medicamente - pot duce la formarea de titruri de anticorpi.

• 
  Pentru investigații și tratamente moderne, alege SANADOR!

Semne și simptome provocate de APS

Sindromul antifosfolipidic poate fi primar, când se exclud alte afecțiuni autoimune, sau secundar, în contextul unor boli autoimune (cum ar fi lupus eritematos sistemic).

Caracteristicile clinice sunt extrem de variabile, de la prezența asimptomatică a anticorpilor, până la forma cea mai severă, de SAFL catastrofal.

Din punct de vedere al manifestărilor clinice, APS poate fi clasificat în:

1. Sindrom antifosfolipidic trombotic

Cea mai frecventă prezentare este tromboza venoasă profundă. Aceasta duce la embolie pulmonară și hipertensiune pulmonară, însă trombii se pot forma în orice organ/sistem venos (pelvian, renal, mezenteric, hepatic, portal, vena axilară, oculară, sagitală și vena cavă  inferioară). Pot fi izolați sau recurenți și pot afecta situs-uri mai puțin asociate altor cauze de tromboză, cum ar fi: sindromul Budd-Chiari, tromboza extremităților superioare, tromboza sinusului sagital.

Tromboza arterială poate afecta orice arteră, indiferent de calibru (de la aortă până la capilare mici). Cele  mai frecvente manifestări sunt: atac ischemic tranzitoriu sau accident vascular cerebral ischemic. Apariția acestora la pacienții tineri, în absența factorilor de risc pentru ateroscleroză trebuie să ridice suspiciunea de SAFL. Alte localizări ale trombozei arteriale pot include: arterele retiniene, coronare, brahiale, mezenterice și periferice. Apariția trombozei arteriale are un prognostic slab, datorită riscului  ridicat de recurență. 

2. Sindrom antifosfolipidic obstetrical

Avortul spontan este frecvent la pacientele cu SAFL, în special în al doilea sau al treilea trimestru de sarcină. Pierderea gestațională târzie (>20 săptămâni) este asociată cu  pozitivitatea de aproape 10% a unuia sau mai multor anticorpi antifosfolipidici.

Factorii de risc pentru rezultate adverse legate de sarcină și avorturi la pacientele cu SAFL sunt: tripla pozitivitate a anticorpilor specifici, pierderea anterioară a sarcinii, antecedente de tromboză, lupusul eritematos sistemic. Alte complicații legate de sarcină includ decolarea de placentă și sindromul HELLP (hemoliză, enzime hepatice crescute, număr scăzut de trombocite). Pacientele care prezintă atât complicații tromboembolice, cât și morbiditate în sarcină sunt cunoscute ca având SAFL trombotic și obstetrical.

3. Sindrom antifosfolipidic catastrofal

Este o formă rară și severă de SAFL, amenințătoare de viață prin complicațiile trombotice multi organ, micro și macrovasculare. Se întâlnește rar, la mai puțin de 1% dintre pacienți. Poate apărea ca eveniment inițial sau la pacienții cu LES și cei cu afectare cardiacă, pulmonară, renală și splenică,  având  o rată a mortalității ridicată (30-50 %) în ciuda tratamentului. Se caracterizează prin apariția în scurt timp (ordinul zilelor) a trombozelor la nivelul mai multor organe. Sunt afectate arterele mici și medii.

Manifestările clinice sunt dictate de organul afectat:

• tromboză periferică (tromboza venoasă profundă), tromboza arterei femurale sau tromboza arterei radiale;
• complicații pulmonare (sindromul de detresă respiratorie acută, hemoragia pulmonară, embolia pulmonară);
• manifestări renale (insuficiența renală, microangiopatia trombotică);
• afectare cutanată (livedo reticularis, ischemie digitală, ulcerații cutanate, gangrenă);
• afectate cerebrală (ACV ischemic și encefalopatie);
• complicații cardiace (leziuni valvulare, infarct miocardic, insuficiență cardiacă);
• complicații hematologice (trombocitopenie);
• afectare gastrointestinală (infarct intestinal).

Unele studii indică o prevalență de până la 80% a afectării valvulare la pacienții cu sindrom antifosfolipidic. Valvele mitrale și aortice sunt cel mai frecvent afectate. La examenul ecografic se evidențiază  îngroșarea acestora, noduli și vegetații , anomalii ce pot duce la regurgitare sau stenoză. Infarctul miocardic și emboliile cardiace sunt posibile complicații ale SAFL. Infarctul miocardic fără supradenivelarea segmentului ST, asociat unei angiografii coronariene normale și unui RMN cardiac anormal sugerează SAFL.

Evenimentele ischemice tranzitorii și accidentul vascular cerebral ischemic sunt cele mai frecvente și pot fi recurente. Acestea duc la complicații, precum disfuncții cognitive, convulsii și demență. Pot apărea orbirea, în contextul ocluziei arterei sau venei retiniene, sau surditatea bruscă, secundară hipoacuziei neurosenzoriale.

Trombocitopenia a fost observată la mai mult de 15% din cazuri. Rar s-a întâlnit trombocitopenie severă cu hemoragie. Frecvent se întâlnește testul Coombs pozitiv, dar anemia hemolitică este rară.

Poate să apară hipertensiune pulmonară, în contextul tromboembolismul arterei pulmonare, din tromboza venoasă profundă, precum și hemoragie pulmonară, prin capilarită pulmonară.

Manifestările clasice ale afectării renale (fără a fi specifice) sunt proteinuria, hipertensiunea arterială și insuficiența renală secundară microangiopatiei trombotice. Alte manifestări includ: tromboza arterei renale, cu hipertensiune refractară și atrofie corticală focală.

• 
  Programează-te la SANADOR pentru tratamente de ultimă generație!

Diagnosticul de sindrom antifosfolipidic

Pentru stabilirea diagnosticului de sindrom antifosfolipidic, medicul verifică existența unuia sau mai multor semne și simptome. Criteriile de clasificare pentru diagnosticul SAFL au fost elaborate în Sapporo, Japonia, în 1992 cu actualizare în 2006  (Sydney, Australia) și includ criteriile clinice și paraclinice, după cum urmează:

Criterii clinice

(1) Tromboză vasculară: unul sau mai multe episoade clinice de tromboză arterială, venoasă sau a vaselor mici, în orice țesut sau organ,

(2) Morbiditate asociată sarcinii: unul sau mai multe decese inexplicabile ale unui făt morfologic normal la sau după săptămâna a 10-a de gestație sau una sau mai multe nașteri premature ale unui nou-născut morfologic normal înainte de a 34-a săptămână de gestație din cauza eclampsiei sau preeclampsiei severe, caracteristicilor recunoscute ale insuficienței placentare sau trei sau mai multe avorturi spontane consecutive inexplicabile înainte de a 10-a săptămână de gestație, cu anomalii anatomice sau hormonale materne și excluderea cauzelor cromozomiale paterne și materne.

Criterii de laborator

• Lupus anticoagulant prezent în plasmă,
• Anticorpi anticardiolipină de izotip IgG sau IgM în ser, în titru mediu sau ridicat (> 40 GPL sau MPL sau > percentila 99 măsurată prin ELISA standardizat),
• Anticorpi anti-β2 glicoproteină-I de izotip IgG sau IgM în ser (în titru > percentila a 99-a), măsurați prin ELISA standardizat.

Cel puțin un criteriu clinic și unul de laborator sunt necesare pentru diagnosticul de APS definit.

În 2023 ACR/EULAR  au elaborat noi criterii de diagnostic pt APS. Comparativ cu criteriile de clasificare Sapporo revizuite în 2006, cele EULAR au avut o specificitate de 99% (versus 86%)  și o sensibilitate de 84% (versus 99%), indicând mai multă specificitate, dar mai puțină sensibilitate. 

Includ un criteriu de intrare de cel puțin un test pozitiv al anticorpilor antifosfolipidici în termen de trei ani de la identificarea unui criteriu clinic asociat anticorpilor, urmat de criterii aditive ponderate (scoruri de 1-7 puncte fiecare), grupate în șase domenii clinice (tromboembolism venos macrovascular, tromboză arterială macrovasculară, microvasculară, obstetricală, valvulară cardiacă și hematologică) și două domenii de laborator (teste de coagulare funcționale cu anticoagulant lupic și teste imunoenzimatice în fază solidă pentru anticorpi IgG/IgM anticardiolipină și/sau IgG/IgM anti-β2-glicoproteină I). 

Pacienții care acumulează cel puțin trei puncte din fiecare domeniu clinic și de laborator sunt clasificați ca având APS.

• 
  Vino la SANADOR pentru investigații avansate, esențiale în stabilirea unui diagnostic rapid și precis!

Complicațiile provocate de sindromul Hughes

Complicațiile sunt generate de organul afectat, inclusiv pierdere fetală, hipertensiune pulmonară, embolie pulmonară, accident vascular cerebral, anomalie valvulară, sindrom coronarian acut, tromboză mezenterică sau boală venoocluzivă hepatică.

Complicațiile perioperatorii sunt frecvente, în contextul riscului protrombotic reprezentat de intervenția chirurgicală per se.

• 
  La SANADOR ai acces la consultații asigurate de medici empatici și experimentați. Programează-te!

Tratamentul pentru SAFL

Afecțiunile autoimune (cum ar fi lupusul eritematos sistemic) sunt însoțite de inflamație cronică, activă, care, în asociere cu sindromul antifosfolipidic prezintă risc crescut pentru evenimente trombocite.

Tratamentul SAFL vizează manifestările clinice ale sindromului Hughes. Tratamentul cu anticoagulante pare să fi îmbunătățit morbiditatea și mortalitatea asociate cu SAFL trombotic. În funcție de manifestările clinice ale fiecărui pacient, medicul poate recomanda diferite metode de tratament:

• Profilaxia antitrombotică primară cu agenți antiplachetari (aspirină),
• Profilaxia antitrombotică secundară, prin tratamentul anticoagulant (antagoniști ai vitaminei K),
• La pacienții cu tromboză arterială  - tratament cu warfarină sau heparină.

În cazul pacienților vârstnici cu accident vascular cerebral și anticorpi anticardiolipină  (în  titru scăzut) aceștia pot fi tratați cu doze mici de aspirină (prezența anticorpilor în titru scăzut poate fi incidentală și nu secundară unui AVC).

Tratament pentru SAFL obstetrical

Toate femeile gravide cu anticorpi antifosfolipidici pozitivi necesită supraveghere în sarcină, pentru a evita complicațiile materne și asigurarea viabilității fătului. Anticoagulantele orale nu sunt utilizate în sarcină, din cauza lipsei de date privind siguranța. 

Tratamentul este necesar în următoarele situații:

• anticorpi antifosfolipidici cu risc ridicat FĂRĂ istoric de tromboză sau complicație a sarcinii,
• antecedente de trei sau mai multe avorturi, la o vârstă gestațională mai mică de 10 săptămâni SAU o sarcină pierdută  la mai mult de 10 săptămâni,
• istoric de naștere înainte de a 34-a săptămână gestațională din cauza eclampsiei, preeclampsiei sau a altor caracteristici recunoscute ale insuficienței placentare,
• antecedente de criterii mai puțin bine definite: două avorturi spontane înainte de a 10-a săptămână gestațională sau naștere după a 34-a săptămână gestațională din cauza eclampsiei sau preeclampsiei:

Utilizarea terapiei cu imunoglobuline intravenoase (IGIV) poate fi luată în considerare în cazuri atent selecționate.

Tratamentul pacientelor cu SAFL obstetrical a îmbunătățit rata nașterilor vii de la 40% la 85%, însă 15% dintre acestea încă nu reușesc să nască feți vii.

Tratamentul altor manifestări clinice:

• Trombocitopenie – poate fi indicat tratament cu corticosteroizi. Splenectomia a fost benefică la unii pacienți cu trombocitopenie refractară severă.
• Afectarea renală - Anticoagularea și corticosteroizii pot fi utilizate pentru tratarea microangiopatiei trombotice.
• Afectare valvulară - Anticoagularea este recomandată în prezența dovezilor de embolie sau tromboză intracardiacă.
• SAFL catastrofal - Ca tratament de primă linie, terapia combinată cu glucocorticoizi, heparină, schimb de plasmă sau IGIV este recomandată. Se va trata concomitent prezența factorilor precipitanți: infecțiile, gangrena sau malignitatea.

Tratamentul potrivit este stabilit de medicul reumatolog sau de specialistul în medicină internă, individualizat, în funcție de nevoile fiecărui pacient în parte, ținând cont de comorbidități și de starea generală de sănătate a acestuia.

• 
  Alege SANADOR pentru diagnostic prompt și tratament modern, cu rezultate bune pe termen lung!

Monitorizarea pacienților cu SAFL

Cei care tolerează anticoagularea și nu au alte afecțiuni autoimune vor fi evaluați bianual. Testele de coagulare vor fi efectuate înainte de inițierea anticoagulării și în timpul tratamentului, pentru monitorizarea dozelor. Se vor efectua teste ale funcției renale și hemograma completă. Repetarea anticorpilor nu este indicată. Aceasta va fi rezervată pentru eventuale decizii de schimbare a  tratamentului.

Referitor la prognostic, supraviețuirea este de 90%-94% la 10 ani. Morbiditatea este ridicată, mai mult de 30% vor dezvolta leziuni permanente ale organelor, iar mai mult de 20% vor avea dizabilități severe.

Factori de prognostic nefavorabil sunt: SAFL catastrofal, afectarea sistemului nervos central, hipertensiune pulmonară, nefropatie și gangrena extremităților.

• 
  La SANADOR beneficiezi de toate analizele și investigațiile necesare pentru un diagnostic rapid și corect. Programează-te!

Diagnostic, tratament și monitorizare la SANADOR

SANADOR asigură pacienților acces la consultații realizate de medici foarte experimentați, prin abordare multidisciplinară, astfel încât diagnosticul este stabilit corect, iar tratamentul este personalizat, cu rezultate bune. În funcție de simptomatologie, cazul fiecărui pacient este analizat și gestionat de o echipă formată din specialiști în reumatologie, obstetrică-ginecologie, medicină internă, cardiologie, neurologie sau dermatologie.

Analizele de laborator esențiale pentru diagnosticul de sindrom antifosfolipidic sunt prelucrate în Laboratoarele SANADOR, dotate cu echipamente de ultimă generație, pentru rezultate rapide și de încredere. De asemenea, la SANADOR pacienții beneficiază de monitorizarea stării de sănătate pe termen lung, prin consultații și investigații periodice, necesare pentru ajustarea tratamentului, atunci când este necesar.

Informațiile din acest articol au fost oferite de Dr. Andreea Apostol, medic specialist reumatologie la Clinica SANADOR Militari.

• 
  Vino la SANADOR! Sună la 021.9699!

Programează-te!