Hemostaza endoscopică în hemoragia digestivă superioară

Hemoragia digestivă este o urgență medicală, definită ca o pierdere de sânge, cu o rată înaltă de deces.

Hemoragia digestivă se împarte în funcție de sediul sângerării în două mari categorii: hemoragie digestivă superioară (HDS) și hemoragie digestivă inferioară (HDI).

În funcție de cauze, HDS se clasifică în:

• HDS non-variceală;
• HDS variceală.

Printre cele mai frecvente cauze de HDS non-variceală se numără:

• ulcerul gastric și ulcerul duodenal;
• gastrită erozivă, esogastroduodenita eroziv-hemoragică;
• leziunea Mallory-Weiss;
• angioamele și malformațiile arteriovenoase;
• leziunea Dieulafoy;
• formațiunile tumorale sau corpii străini de la nivelul tubului digestiv superior.

În ceea ce privește HDS variceală, aceasta este provocată de ruperea unor varice esofagiene sau gastrice. Varicele eso-gastrice se dezvoltă ca o consecință a hipertensiunii portale ce apare cel mai frecvent în cadrul cirozei hepatice. Astfel, aproximativ 50% dintre pacienții cu ciroză hepatică pot dezvolta varice esofagiene, iar rata anuală a hemoragiei variceale este de aproximativ 5-15%.

Pacienții cu HDS se prezintă, de obicei, la camera de gardă cu hematemeză (eliminarea prin vărsătură de sânge roşu sau digerat tip “zaţ de cafea”) și/sau melenă (eliminarea unui scaun negru, moale, lucios, urât mirositor). În cazul unei hemoragii masive, aceștia pot asocia hematochezie (eliminarea prin scaun de sânge proaspăt) și semnele șocului hemoragic (tahicardie, hipotensiune arterială, transpirații profuze, tegumente reci, palide, etc). 

În momentul prezentării la camera de gardă, pacienții sunt preluați de către medicii din cadrul Spitalului Clinic SANADOR și supusi unei evaluări inițiale ce implică anamneză, examen clinic și teste de laborator. Scopul acestei evaluări este reprezentat de stabilirea severității sângerării și identificarea unei potențiale surse hemoragice, în vederea unui management terapeutic adecvat. Concomitent se realizează resuscitarea volemică a pacientului. Astfel, se montează 1-2 catetere venoase cu diametrul gros în vederea administrării de soluții osmotic active sau produse sangvine. De asemenea, se montează o sondă nazogastrică ce permite lavajul gastric înaintea efectuării unei explorări endoscopice și se inițiază oxigenoterapia de necesitate.

Cea mai eficientă metodă diagnostică și terapeutică pentru pacienții cu HDS este endoscopia digestivă superioară. Această procedură permite identificarea sursei de sângerare și efectuarea unor manevre hemostatice.

Astfel în cazul unei HDS non-variceale se poate interveni prin:

• injectarea de soluție de adrenalină 1/10000(5-40 ml) sau, rar, injectarea unor substanțe sclerozante;
• hemostază prin electrocoagulare (Goldprobe);
• aplicarea de hemoclipuri;
• tehnici endoscopice hemostatice combinate.

În cazul hemoragiei variceale, endoscopia digestivă superioară permite controlul sângerării prin următoarele tehnici: ligatura varicelor cu benzi elastice sau injectarea de Histoacryl pentru varice gastrice. În situația în care nu se poate realiza hemostaza endoscopică eficientă, se poate interveni prin montarea unei sonde Sengstaken-Blakemore.

Eficiența tehnicilor endoscopice de hemostază este ridicată, evitându-se astfel intervenții chirurgicale ce implică riscuri mult mai mari și ameliorându-se prognosticul și șansele de supraviețuire ale acestor pacienți.

Pe de altă parte, managementul terapeutic al HDS include și terapia medicamentoasă din care fac parte inhibitorii de pompă de protoni, Terlipresina (Glypressin), Somatostatin, Octreotid (Sandostatin), antibioticele, dar și terapia vasculară sau chirurgicală în situații bine definite.

Prognosticul pacienților cu HDS variază în funcție de etiologie, aceștia necesitând o monitorizare atentă în primele 12-24 ore.

Articol realizat de dr. Mădălina Ilie, Medic primar Gastroenterologie, Doctor în Științe Medicale, Medic specialist Medicină internă, Competențe în endoscopie digestivă, ultrasonografie abdominală, puncție biopsie hepatică și ecoendoscopie diagnostică și terapeutică la Spitalul Clinic SANADOR