Totul despre fractura de metatarsian

Ce este fractura de metatarsian?

Fractura de metatarsian este o ruptură completă sau incompletă, apărută la nivelul oaselor metatarsiene. În regiunea posterioară a piciorului se găsește articulația dintre talus și calcaneu, cunoscută și ca articulația subtalară. În segmentul mijlociu (laba piciorului) există tarsienele anterioare (navicular, cuboid și trei cuneiforme), care formează cele cinci articulații intertarsiene. Navicularul și cuboidul se articulează cu tarsienele posterioare (talusul și calcaneul) și formează articulația Chopart (articulația mediotarsiană).

Tarsienele se articulează cu cinci oase lungi, numite metatarsiene și formează articulațiile tarso-metatarsiene (articulația Lisfranc). Acestea sunt înconjurate de structuri ligamentare scurte și puternice, care permit mișcări mici de translație. Metatarsienele sunt numerotate de la unu la cinci, dinspre medial (degetul mare) spre lateral (degetul mic) și sunt formate din baza (situată proximal), col (corpus ossis) și cap (situat distal).

Metatarsienele și tarsienele formează arcurile (bolta) piciorului, esențiale la mers, cât și în susținerea greutății. Distal, capul metatarsienelor se articulează cu oasele degetelor (falange), formând articulațiile metatarsofalangiene. Gradul de mobilitate la acest nivel este foarte important pentru menținerea unui mers normal.

Spitalul Clinic SANADOR dispune de tehnologie medicală de top, pentru diagnostic avansat și tratament eficient. Programează-te!

Fracturile oaselor metatarsiene sunt printre cele mai comune afecțiuni ale piciorului, alături de fractura de falangă. Ele apar în mod egal la adulți, atât la bărbați, cât și la femei, precum și la copii. La adulți se întâlnește frecvent fractura celui de-al cincilea metatarsian, iar al treilea metatarsian se asociază în 68% din cazuri cu fracturi multiple (de metatars doi și patru). În cazul copiilor, fractura primului metatarsian este frecventă, mai ales la copiii cu vârstă sub patru ani.

Cauze și factori de risc pentru fracturile oaselor metatarsiene

Principalele cauze ale fracturilor oaselor metatarsiene sunt traumatismele prin mecanism direct sau indirect. Cele directe apar prin lovirea piciorului cu un obiect greu sau voluminos și se întâlnesc frecvent în accidentele de muncă, când se asociază cu leziuni ale țesuturilor moi. Fracturile prin traumatism indirect se realizează prin suprasolicitare, mișcări de răsucire cu antepiciorul fixat. Procentual, apar leziuni prin supinație (48 %), cădere de la înălțime (26 %) și strivire (12%).

În cazul fracturilor celui de al cincilea metatarsian, cel mai frecvent mecanism de producere este căderea de la înălțime sau răsucirea gleznei cu antepiciorul fixat. „Fractura jucătorului de tenis” sau fractură prin avulsie a bazei celui de-al cincilea metatarsian apare ca urmare a leziunilor de inversiune ale piciorului. Fractura Jones este cel mai frecvent exemplu în acest sens. Aceasta apare în urma inversării antepiciorului sau în contextul unei forțe verticale, mediolaterale la nivelul metatarsului cinci, când greutatea pacientului este încărcată pe fața laterală a piciorului, în flexie plantară.

O altă cauză a fracturii metatarsianului cinci o reprezintă supraprasolicitarea sau o schimbare bruscă a direcției, cu călcâiul ridicat de la sol. De asemenea, inversarea gleznei cu piciorul în flexie plantară poate produce o fractură de avulsie a tuberozității. De regulă, aceste fracturi sunt trecute cu vederea, iar anamneza sugerează o entrosă laterală a gleznei.

Fracturile metatarsiene pot fi și multiple, afectând de la primul până la al patrulea metatarsian, însă sunt mai puțin frecvente. Acestea necesită o atenție specială, deoarece sunt adesea asociate cu leziuni ale complexului ligamentului Lisfranc. Aceste ligamente cruciale mențin bazele metatarsienelor în poziție rigidă, cu menținerea boltei piciorului și conexiunea metatarsienelor cu restul corpului. Leziunile la nivelul acestui complex apar prin lovituri directe sau prin strivire.

Un tip particular de fractură este fractura de stres, metatarsienele fiind cele mai afectate. Acest tip de fractură se întâlnește în contextul unui efort constant și repetitiv, pe fondul suprasolicitărilor, fiind consemnate pentru prima dată la recruții militari care mărșăluiau pe distanțe lungi, cu echipament greu. În prezent, fracturile diafizare de stres se întâlnesc la sportivi: atleți, fotbaliști sau balerine (în contextul unei suprasarcini cronice, activități de săritură și pivotare la sportivii mai tineri).

La alergătorii profesioniști, cei care parcurg mai mult de treizeci de km săptămânal, fracturile de stres sunt responsabile de 20% din totalul fracturilor produse la nivelul membrelor inferioare, iar în contextul efortului sporit, metatarsienele doi și trei prezintă cel mai mare risc de fractură și remodelare osoasă. La sportivii amatori, apar situații când fracturile de stres se asociază unor modificări în activitatea fizică, cum ar fi: schimbarea suprafeței de jogging sau escaladarea intensității exercițiilor fără o pregătire corespunzătoare în prealabil.

O situație aparte o reprezintă fractura de metatarsian apărută în contextul unui efort minim, pe o structură osoasă modificată, îmbătrânită, osteoporotică. Sau pe fondul unui grad de inflamație cronică, articulară, precum și pe o articulație cu sensibilitate diminuată sau pierdută.

Severitatea și tipul fracturii se asociază cu mecanismul leziunii și vârsta pacientului, implicit cu structura osoasă și nivelul activității sportive. Așadar, factorii de risc pentru apariția fracturilor de metatarsian nu se limitează doar la tipul de traumatism, gradul și activitatea fizică. Afecțiuni precum diabetul zaharat, afecțiunile reumatologice (poliartrita reumatoidă, osteoporoză) sau obezitatea se pot asocia cu apariția fracturilor de oase metatarsiene.

Vino la SANADOR pentru investigații avansate, esențiale în stabilirea unui diagnostic rapid și precis!

Semnele și simptomele de fracturi metatarsiene

Fracturile metatarsiene se manifestă prin metatarsoalgii (durere la nivelul piciorului), care sunt de mai multe tipuri:

metatarsalgie primară, care este asociată modificărilor structurale care determină creșterea presiunii la nivelul arhitecturii locale;
metatarsalgia secundară, care apare în contextul unor afecțiuni specifice, care modifică sau degenerează sistemul articular (poliartrita reumatoidă, artroza, guta);
metatarsalgia iatrogenă survine după intervențiile (nereușite) de reconstrucție.

În cazul fracturilor de metatarsiene, alături de durere mai pot să apară tumefacția dureroasă, trapajul palpabil și durerea la presiunea axială, iar deformarea grosieră se asociază cu leziuni complexe, cum ar fi fracturi multiple și dislocări articulare.

În funcție de topografia fracturii, se remarcă simptome specifice.

Metatarsianul poate fi fracturat în trei locuri: la nivelul capului, corpului sau baza osului metatarsian. Astfel, putem diferenția mai multe tipuri de fracturi: subcapitală, fractura corpului osului metatarsian (corpus ossis metatarsalis) și fractura bazei osului metatarsian.

Fracturile la nivelul diafizei metatarsului se asociază cu durere, tumefacție, echimoză și dificultatea de a merge. Inițial, durerea apare la mobilizare. Edemul este adesea sever, mai ales dacă pacientul nu menține piciorul în poziție proclivă (ridicată). În zona fracturii există de obicei sensibilitate punctiformă.

Cel mai frecvent loc de fractură este baza celui de-al cincilea metatarsian (fractură Jones), care apare ca urmare a inversării antepiciorului, iar tratamentul este diferit de cel al fracturii diafizei metatarsianului cinci.

Trei fracturi distincte apar la nivelul celui de-al cincilea metatarsian proximal. Articulația dintre bazele osului metatarsian patru și cinci este un punct de reper important pentru clasificarea fracturilor celui de-al cincilea metatarsian proximal.

Fracturi prin avulsie: la nivelul bazei celui de-al cincilea metatarsian se numește „fractura dansatorului” sau „fractura jucătorului de tenis”; Fractura Jones și fractura de avulsie a tuberozității (stiloidă, cunoscută ca „fracturi pseudo-Jones”).

Fractura diafizară de stres: fractura apofizei bazei celui de al cincilea metatarsian nefuzat, întâlnită, de regulă, la copii cu vârsta cuprinsă între nouă și paisprezece ani.

Aceste trei tipuri de fracturi generează dureri în partea laterală a piciorului, edem, echimoză și dificultăți la mers.

Fracturile acute debutează brusc, cu tumefacție și echimoză. Aplicarea încărcării axiale la nivelul capului metatarsianului fracturat generează durere. În cazul exclusiv al edemului (fără fractură) această mișcare este indoloră.

Fracturile multiple, de la nivelul metatarsului unu până la cel de al patrulea au simptomatologie similară fracturilor acute. Pot duce la reducerea înălțimii arcului (în stadiul III al leziunilor).

Fracturile de stres se asociază cu durere de tip mecanic (în timpul activităților fizice), care apare pe o suprafață mai mare, iar în repaus dispare. Cu timpul devine constantă și se localizează mai puternic într-o singură zonă. Aceasta poate fi tumefiată și dureroasă la atingere.

Programează-te la SANADOR pentru tratamente de ultimă generație!

Stabilirea diagnosticului

Examenul clinic este esențial în stabilirea diagnosticului fracturilor de metatarsian. Evaluarea locală (inspecția) urmărește: alinierea piciorului (neutru, cavovarus, planovalgus), sensibilitatea (locală sau difuză), aspectul țesuturilor moi (în cazul leziunilor prin strivire), gradul de mobilitate (malrotația) și testarea statusului neurologic cu monofilament.

Când anamneza este tipică și examenul clinic concludent, medicul ortoped pune un diagnostic clinic prezumtiv. Însă, în general, examenul radiologic în incidențele de rutină (anteroposterior, lateral și oblic) este suficient pentru diagnostic. Opțional, medicul poate solicita radiografii ale piciorului contralateral sau radiografii cu încărcarea articulației.

În cazul unei fracturi acute, liniile de fractură pot scăpa examenului radiografic. În această situație, examenul clinic și cel radiologic pot fi repetate după una-două săptămâni. De asemenea, dacă este necesar, medicul poate solicita examen RMN (dacă suspectează fracturi de stres sau fracturi oculte) sau examinare CT (în cazul leziunilor periarticulare sau pentru excluderea leziunilor Lisfranc).

Tratamentul recomandat

În funcție de tipul fracturilor, tratamentul este conservator sau chirurgical.

Tratamentul conservator

În primele zile se recomandă RICE (rest, ice, compression and elevation): repaus, aplicații locale reci, compresie și poziție proclivă, până la stabilizarea tumefacției. Încălțămintea trebuie să aibă talpă rigidă sau să fie o cizmă de mers cu suport al greutății, iar repausul prelungit este recomandat în astfel de situații.

Tratamentul non-chirurgical se aplică în cazul fracturilor fără deplasare de la nivelul primului metatarsian, fracturilor multiple de metatarsian unu inclusiv patru, fără deplasare (sau cu minimă deplasare), și fracturilor izolate.

În cazul fracturilor de stres, se recomandă continuarea investigațiilor, pentru excluderea unei afecțiuni metabolice osoase. Se evaluează piciorul pentru tulburări de statică (picior cavovar) și fracturi de stres recurente.

Fracturile de stres au prognostic favorabil prin întreruperea activităților fizice responsabile de apariția lor (aproximativ opt săptămâni), iar în două luni durerea dispare.

Fracturile de la nivelul metatarsianului cinci, cu fractură de avulsie, fără deplasare, se vindecă bine cu tratament simptomatic (între trei si șase săptămâni), pansament protector moale, ghips sau pantof / orteză cu talpă tare.

Fracturile acute ale diafizei celui de al cincilea metatars - fractura Jones. Dacă tratamentul nu necesită intervenție chirurgicală la picior, o perioadă de timp pacienții nu pot folosi articulația și acuză durere. Aceștia necesită cârje, ghips (șase-opt săptămâni) sau orteză cu sprijin (opt-douăsprezece săptămâni).

Cu toate că se remarcă, în mod frecvent, întârziere în consolidarea fracturii și complicații (refracturarea), tratamentul conservator rămâne opțiunea primară în cazurile comune.

Repausul se recomandă în funcție de tipul fracturii:

2-3 săptămâni, pentru fracturile fără deplasare de la nivelul corpului osos metatarsian.
până la 3 săptămâni, pentru fracturile de stres.

Tratamentul chirurgical

În caz de fractură deschisă, cu leziunile vasculare, neurologice și cutanate severe, cu risc de devitalizare, pacientul are nevoie de intervenție chirurgicală de urgență. În astfel de cazuri, se practică reducerea și fixarea percutană versus deschisă pentru: fracturile deschise, fractura primului metatarsian (cu deplasare sau care nu are suport ligamentar intermetatarsian), fracturile metatarsienelor centrale (cu fracturi multiple, translație mai mare de patru milimetri sau deformări mai mari de zece grade în plan sagital).

Ca tehnici chirurgicale se pot utiliza: fixarea antero/retrogradă, șuruburi sau plăci mini-fragment pentru fracturile instabile, cu scopul menținerii unei lungimi optime și realinierii normale. Astfel are loc transmiterea normală a forțelor prin capetele oaselor metatarsiene și se reduce riscul apariției metatarsalgiei de transfer. În funcție de evoluție, fracturile Jones pot necesita grefa osoasă.

Alinierea osoasă defectuoasă (deformările) reprezintă o complicație a fracturilor de metatarsiene. Pot apărea metatarsalgia de transfer sau keratoza plantară, care necesită osteotomie.

În cazul fracturilor acute de os metatarsian, un prognostic favorabil îl reprezintă deplasarea minimă laterală sau medială (dacă este fracturat un singur metatarsian), iar vindecarea fracturii se face fără corecție.

Factori de prognostic nefavorabil sunt: deplasările cu mai mult de trei-patru milimetri, în direcția dorsală sau plantară sau o angulație dorsală/plantară mai mare de zece grade, care necesită reducere. Leziunea prin strivire, prezența necrozei cutanate și prezența unei fracturi deschise se încadrează în același registru nefavorabil. Fracturile multiple metatarsiene cu leziuni la nivelul complexului ligamentar Lisfranc pot duce la invaliditate pe termen lung.

Nu aștepta apariția complicațiilor! Programează-te la SANADOR!

Recuperarea medicală

Tratamentul de recuperare medicală depinde de tipul și de localizarea fracturii metatarsiene. Kinetoterapia inițială se bazează pe încărcarea cât mai redusă (adică sprijinirea pe membrul afectat). Pentru reducerea edemului și a durerii, se practică terapia manuală la nivelul gleznei și a regiunii plantare, asociat aplicațiilor reci. De asemenea, se mai pot efectua: masaj, mobilizări articulare, hidro și electroterapie, iar, ulterior, exerciții pentru creșterea flexibilității, forței și echilibrului.

Pacientul este încurajat să efectueze atât în sala de tratament, cât și acasă, exerciții de mobilizare activă, cu flexia plantară și dorsală a piciorului și gleznei precum și inversia-eversia piciorului și a gleznei. În funcție de zona fracturată și de tipul fracturii, medicul mai poate recomanda exerciții de terapie intermediară, care presupun mișcări de extensie și flexie la nivelul gleznei, de întindere și întărire.

Pentru redobândirea propriocepției și a forței, se recomandă exerciții specifice, utilizând placa de echilibru (placa Wobble, mingea Bosu, plăcuța Airex, pernele Sissel). În plus, se mai pot efectua niște exerciții simple, utilizând un prosop, în care, prin mișcările de flexie a degetelor, pacientul va trage de prosopul peste care este așezată o greutate.

Scopul terapiei recuperatorii este ca la finalul acesteia pacientul să poată utiliza complet piciorul afectat și să meargă fără sprijin, neasistat, pentru perioade îndelungate. În ciuda faptului că pot merge, pacienții sunt sfătuiți să evite mersul excesiv, pe teren denivelat, pentru a minimaliza riscul deplasărilor articulare. Uneori, sunt necesare patru-șase luni până la recuperarea completă și revenirea la activități nerestricționate.

Pentru cazurile complexe, când este necesar tratament chirurgical, acesta se poate realiza în cele mai bune condiții la Spitalul Clinic SANADOR. De asemenea, cazurile urgente beneficiază de cele mai bune îngrijiri medicale, prompte și eficiente, în Compartimentul de Primiri Urgențe SANADOR, singurul din sistemul medical privat din țară.

Medicul mai poate recomanda suplimentarea aportului de vitamina D și calciu, precum și renunțarea la fumat, deoarece procesul de vindecare a leziunilor osoase este mult mai lent la fumători. În general, fracturile izolate, fără deplasare, se vindecă cu tratament conservator și multă răbdare.

Diagnosticul și tratamentul fracturilor de metatarsian la SANADOR

La SANADOR, pacienții au acces la consultații de ortopedie asigurate de medici cu înaltă pregătire profesională și la toate investigațiile imagistice necesare pentru diagnosticul rapid și precis al fracturilor oaselor metatarsiene.