Procedura EVAR | Cardiologie Intervențională

Procedura EVAR (endovascular aneurysm repair – repararea endovasculară a anevrismului de aortă) este o metodă intervențională prin care se poate implanta o endoproteză (un stent graft, o proteză plasată în interiorul vasului) în aortă prin abord arterial transfemural percutanat.

Anevrismul de aortă este o dilatare importantă a arterei aorte (vasul principal al corpului) și poate apărea la diferite niveluri. Rolul endoprotezei este de a limita extinderea anevrismului de aortă abdominală, care prezintă risc major de rupere și deces.

Indicațiile EVAR

Endoproteza de aortă este indicată la pacienții cu dilatare de aortă abdominală ce depășește 5 cm la bărbați și 4,5 cm la femei. Patologia este mai frecvent întâlnită la bărbați.

Pacienții cu indicație de endoprotezare pot fi asimptomatici și să se adreseze medicului după descoperirea întâmplătoare a anevrismului, la o ecografie abdominală sau o tomografie abdominală, efectuate în alte scopuri medicale. Pacienții pot prezenta însă și simptome – dureri abdominale necaracteristice, difuze, existența anevrismului fiind confirmată la evaluarea ecografică abdominală și la tomografia cu substanță de contrast.

Evaluarea de elecție este tomografia cu contrast, care permite ulterior și reconstrucția tridimensională a anevrismului de aortă.

Izolarea prin endoprotezare a segmentului de aortă, sub arterele renale, permite închiderea anevrismului fără ca sângele să continue să pătrundă în sacul anevrismal, reducând astfel riscul de extindere și rupere a zonei anevrismale a aortei.

Stabilirea diagnosticului de anevrism de aortă abdominală

Anevrismul de aortă abdominală poate asocia, în 20% din cazuri, anevrisme cu alte localizări pe aortă, la nivelul aortei ascendente sau al aortei toracice. Anevrismul aortei ascendente se tratează chirurgical, în vreme ce anevrismul de aortă toracică poate fi tratat intervențional, prin procedura TEVAR (reparația endovasculară a anevrismului de aortă toracică). De aceea, evaluarea tomografică cu substanță de contrast va fi efectuată pe întregul traseu al aortei și al axelor ilio-femurale până la nivelul coapselor și în vederea evaluării căilor de acces vascular.

La orice suspiciune de anevrism de aortă abdominală, pacientul va fi îndrumat de medicul de familie sau de altă specialitate către medicul specialist chirurg cardiovascular, care, prin evaluare tomografică, va stabili diagnosticul de certitudine și, în echipă cu medicul cardiolog intervenționist, vor analiza: diametrul anevrismului (peste 5 cm), evaluarea lungimii și extinderii anevrismului pe axele ilio-femurale; evaluarea gâtului (spațiul infrarenal) cu angulația lui, aspect conic, larg-gât „ostil”; evaluarea prezenței arterelor hipogastrice bilateral sau nu, tortuozitatea axelor ilio-femurale bilateral sau nu, gradul de calcificare al acestora, diametrele arteriale etc.

Raportul cu măsurătorile anevrismului și ale vaselor implicate este elaborat prin programe informatice specifice ale firmei furnizoare a endoprotezei, cât și cu ajutorul stației de postprocesare a angiografelor din dotarea Spitalului Clinic SANADOR, astfel: evaluarea dimensiunii anevrismului, reconstrucția tridimensională cu aspectul anevrismului și al vaselor de acces.

Prin această evaluare se decide și modul de abord transfemural bilateral: folosirea de dispozitive de închidere a arterei femurale comune bilateral de la piele, efectuată de intervenționist, sau denudarea chirurgicală cu bursă, cu expunerea arterei femurale comune bilateral, efectuată de chirurgul cardiovascular.

Alegerea endoprotezei pentru EVAR

Toate aceste date permit alegerea dimensiunii corecte a corpului endoprotezei și a celor două endoproteze pentru membrele inferioare, care completează „picioarele” corpului, realizând astfel o nouă carină pentru bifurcația aortei în vasele necesare celor două membre inferioare; sunt necesare multiple măsurători ale diametrelor și lungimilor tuturor acestor părți componente, la diverse niveluri, prin secțiuni transversale și longitudinale, care să permită dimensionarea corectă pentru implantarea lor prin autoexpandare, dar și extinderea lor prin suprapunere de aproximativ 3 cm fiecare. Sunt situații în care dimensiunile standard folosite de firma producătoare nu sunt suficient de adaptate anatomiei pacientului și este necesara crearea unor părți componente particulare, personalizate, specifice pacientului, pentru endoprotezarea lui.

Evaluările efectuate de firma producătoare care livrează endoproteza, dar și de sistemul informatic de postprocesare cu care este dotat angiograful nostru, sunt confirmate prin măsurători intraoperatorii, care permit alegerea finală a dimensiunilor endoprotezei.

De aceea, firma producătoare livrează dimensiunea confirmată, dar și câteva dimensiuni apropiate, pentru a le avea la dispoziție atunci când se ajunge la alegerea finală a dimensiunilor și are loc finalizarea procedurii.

Endoprotezele aortice utilizate intervențional sunt de mai multe tipuri. Cel mai des utilizate sunt cele alcătuite dintr-un schelet metalic puțin alergenic și din material PTFA (politetrafluoroetilen) tratat în prealabil, cusut pe structură metalică autoexpandabilă. Unele endoproteze au o zonă de structură metalică neacoperită, care se fixează cu ajutorul unor cârlige de peretele aortei deasupra arterelor renale, lăsând izolarea cu material PTFA sub arterele renale, unde se închide astfel gura anevrismului aortic abdominal. Exemple de endoproteze: Endologix-Ovation, AFX II; Medtronic-Endurant; Jotec– E-VITA, Bolton-Anaconda etc.

Evaluarea multidisciplinară a pacientului

Gestul atât de complex de endoprotezare aortică este rezultatul colaborării echipei, dintre medicii imagist, anestezist, cardiolog, cardiolog intervenționist și chirurg cardiovascular.

Prin colaborare cu medicul specialist cardiolog, pacientul va fi evaluat pentru funcția cardiacă. Evaluarea ecocardiografică, electrocardiografică sau orice alte evaluări necesare vor defini bolile asociate, în vederea identificării riscului operator. Riscul asocierii cu alte afecțiuni cardiace, precum boala cardiacă ischemică cu stenoze coronariene semnificative, se va diagnostica preoperator prin coronarografie.

Pe lângă investigațiile specifice pentru confirmarea diagnosticului și pentru identificarea bolilor cardiace asociate, evaluarea biologică preoperatorie este foarte importantă și se adresează bolilor de sânge (anemie, poliglobulie, trombocitoză sau trombopenie, tulburări de coagulare etc.), infecțiilor urinare (ex.: sumar de urină cu urocultură și antibiogramă, dacă sunt necesare), precum și culturilor bacteriene din diferite zone ale corpului (axilă, zonele inghinală, anală) și asanarea focarelor dentare pentru reducerea riscului suprainfectării endoprotezei de aortă, cu risc foarte mare de deces.

Pacientul corect diagnosticat va fi evaluat preanestezic de medicul de anestezie și terapie intensivă, în vederea anesteziei generale necesare în timpul actului operator.

EVAR: cum se desfășoară intervenția

Procedura se desfășoară în mediu steril, într-o sală dotată cu un angiograf performant ce permite montarea endograftului în fluoroscopie. Pacientul este intubat și ventilat mecanic, cu cale venoasă centrală.

Abordul arterial femural transcutanat se realizează la nivelul ambelor artere femurale comune după efectuarea unei arteriografii locale. În funcție de calitatea arterială a acestor zone (calcificări importante sau nu, tortuozitate importantă sau nu), se va alege modul de abord arterial: fie prin denudare chirurgicală, fie cu ajutorul unor dispozitive care se utilizează transcutanat, în vederea unei suturi arteriale de la piele, fără incizie chirurgicală (Proglide, Angioseal etc.).

Corpul endoprotezei va fi poziționat cu ajutorul markerilor metalici cu pânza sub artera renală stângă, de regulă (cea mai jos inserată), prin autoexpandare în apnee.

După montarea corpului endoprotezei, se îndepărtează dispozitivul de susținere din calea arterială. Corpul endoprotezei se termina cu două „picioare”, refăcând carina (bifurcația) aortei; ulterior, se traversează pe fiecare parte a membrelor inferioare cu prelungirile necesare fiecărui picior al corpului endoprotezei, cu poziționarea corectă deasupra hipogastricelor sau, dacă modificările anatomice o impun, păstrarea unei artere hipogastrice în vederea participării la alimentarea sanguină a bazinului.

Supravegherea post-intervențională

După terminarea procedurii, pacientul este condus pe Secția de Terapie Intensivă, unde este supravegheat clinic și biologic în vederea diagnosticării precoce a eventualelor complicații postoperatorii – dureri abdominale cu disecție de aortă, ischemie acută a membrelor inferioare prin trombozarea endoprotezei, afectarea neurologică a membrelor inferioare, insuficiență renală, hematoame la locurile de acces, infarct miocardic acut, accident vascular cerebral, embolie periferică secundară etc.

După primele 24 de ore la Terapie Intensivă, dacă pacientul nu prezintă complicații, este transferat la salon sub îngrijirea medicului chirurg cardiovascular și poate fi externat după 72 de ore, cu reevaluare tomografică cu contrast la 1 lună și la 6 luni, pentru diagnosticarea complicațiilor tardive – leak paraprotetic la nivelul corpului endoprotezei prin neizolarea corectă a „gâtului” anevrismului și continuarea alimentării lui, migrarea endograftului.

Posibile complicații

Procedura se poate asocia, în anumite condiții de comorbiditate, cu complicații majore, unele incompatibile cu viața.

Având în vedere complexitatea procedurii și variabilitatea patologiei asociate, complicațiile amintite pot necesita tratament intervențional (montarea de stenturi pe arterele membrelor inferioare, tratamentul trombozei endoprotezei etc.), sau tratament chirurgical clasic, în urgență.

Procedura EVAR a demonstrat în timp procente mici ale complicațiilor. Metoda a fost dezvoltată în toate centrele de cardiologie intervențională sau radiologie intervențională și a trecut pe primul loc ca tehnică de elecție, înaintea tratamentului clasic chirurgical pentru tratarea acestei patologii.

Excelență în cardiologia intervențională, la Spitalul Clinic SANADOR

Laboratorul de Cardiologie Intervențională din Spitalul Clinic SANADOR oferă pacienților posibilitatea unui astfel de tratament, fiind printre puținele centre care efectuează acest tip de procedură, beneficiind de toate specialitățile necesare și de pregătirea profesională specifică a echipei: anestezie-terapie intensivă, cardiologie, ecocardiografie, cardiologie intervențională, chirurgie cardiovasculară, imagistică medicală. Echipa noastră a efectuat prima intervenție de acest tip în februarie 2015.

Prin utilizarea acestei tehnici endovasculare, pacienții cu anevrism de aortă beneficiază de tratament minim invaziv, cu recuperare rapidă, cu creșterea speranței de viață și a calității vieții. Procedura EVAR poate fi indicată și pentru tratamentul endovascular al unui anevrism arterial periferic.

Medicina preventivă încurajează screeningul prin ecografie abdominală la pacienții potențiali, pentru descoperirea precoce a unor anevrisme încă mici, în vederea reducerii factorilor de risc (fumat, obezitate, hipertensiune arterială, dislipidemie etc.) dar și în vederea urmăririi pacienților până la momentul indicației de endoprotezare aortică, pentru reducerea semnificativă a riscului de deces prin această patologie.

Informații oferite de Dr. Rodica Niculescu, medic primar Cardiologie cu competențe în cardiologie invazivă și intervențională, șefa Laboratorului de Cardiologie Intervențională din Spitalul Clinic SANADOR.

Repararea endovasculară a anevrismului de aortă (procedura EVAR)