Nodulul mamar – cum se stabilește diagnosticul și ce investigații sunt recomandate

Sânul prezintă, cel puțin în perioada în care se află sub o influență hormonală susținută, o nodularitate proprie, accentuată în săptămâna premergătoare sângerării menstruale.

Apartenența la categorii de risc genetic (rude cu cancer de sân sau ovar ori cu neoplasme de prostată, endometru, trompe, pancreas endocrin sau tiroidă), prima menstruație înaintea vârstei de 12 ani sau menopauză peste vârsta de 55 de ani, iradiere toracică, antecedente de cancer mamar, utilizarea îndelungată a contraceptivelor orale, stimularea hormonală a ovulației sau a fertilității, tratamentele hormonale substitutive prelungite la menopauză, displaziile mamare proliferative, consumul cronic de alcool etc. sunt factori care pot modifica modul în care este clasificat un nodul mamar.

Factori care orientează diagnosticul

Durerea, prin autopalparea sânilor, este întotdeauna expresia unei anomalii (nu neapărat a unei boli) și este cu atât mai probabil disfuncțională (dată de o tulburare hormonală) și nu organică (semn de boală) cu cât apare sau se accentuează semnificativ în perioada premenstruală.

Cu cât apare la vârste mai tinere, cu atât mai probabil nodulul este benign și, invers, după menopauză, orice nodul nou apărut poate fi suspectat că este un cancer! Un nodul dureros este mai puțin probabil să fie un cancer de sân, la fel și nodulii multipli.

Dacă nodulul este palpabil, în marea majoritate a cazurilor poate fi catalogat corect prin examenul clinic. Sunt relevante modificările cutanate mamare (culoare, textură, relief, temperatură) sau modificările areolei și ale mamelonului (eroziuni, cruste, deformări, retracții), caracterele nodulului (formă, dimensiune, limite, consistență, mobilitate, sensibilitate), prezența secreției mamelonare sau/și a ganglionilor axilari (consistență, formă, dimensiune, sensibilitate, mobilitate, tendința de a forma blocuri).

Pacientelor care au descoperit un nodul mamar sau celor care suferă de displazie mamară li se recomandă să solicite inițial un consult senologic, care să stabilească diagnosticul și pașii de urmat, dar se poate începe și cu o ecografie mamară (la orice vârstă) sau o mamografie (după vârsta de 40 de ani).

Ecografia

Ecografia pentru nodulul mamar prezintă o serie de avantaje: redă modificările în context anatomic (singura modalitate de a vedea anatomia mamară), arată modificările epiteliului glandei mamare (punctul de pornire al cancerelor de sân) și ale ductelor lactifere, arată caracterul fluid sau solid al modificării, infrastructura vasculară, compresibilitatea nodulului și redă cel mai bine modificările ganglionilor axilari.

Nu are contraindicații, este relativ ieftină, disponibilă, repetabilă, măsoară exact dimensiunile și distanțele, prezintă localizarea exactă a leziunii în aceeași poziție ca cea operatorie, permite o bună evaluare a modificărilor sânului în sarcină și lactație sau cu implante saline sau siliconice.

Ecografia poate fi efectuată în orice moment. Permite orientarea sau ghidarea în timp real a puncțiilor evacuatorii de chisturi sau abcese, a biopsiilor, a intervențiilor minim invazive sau chiar a operațiilor. Este ceva mai sensibilă și considerabil mai specifică decât mamografia. Este mai puțin indicată în depistare, dar un foarte bun mijloc de diagnostic. Este lentă și nu întotdeauna reproductibilă și este mai dificil de interpretat ca urmare a complexității și a nevoii de integrare spațială.

Mamografia

Mamografia are, la rândul său, o serie de avantaje: standardizarea, viteza de execuție, costul moderat, redarea integrală, aspectul sugestiv, aparent ușor de înțeles, stocarea în baze de date, prelucrarea ulterioară, urmărirea facilă a evoluției.

Mamografia vizualizează prin microcalcificări unele cancere microscopice. Este suficient de sensibilă și specifică pentru a fi un mijloc util de depistare și diagnostic. În același timp însă, trebuie avut în vedere că iradiază, nu diferențiază epiteliul, ci țesutul gras mamar față de celelalte structuri mamare, suprapune supărător planurile și este pusă în dificultate de densitatea glandulară a sânului și nu poate reda anatomic sânul. Necesită compresia sânului (dureroasă) și este contraindicată în primul trimestru de sarcină, în afecțiuni inflamatorii acute sau traumatisme mamare sau nerecomandabilă la paciente tinere sau cu implanturi.

Valoarea diagnostică pentru un cancer de sân este similară pentru ecografie și mamografie, dar ecografia este mai relevantă pentru categoriile de modificări benigne (în special în perioada hormonal activă), pentru care poate enunța într-o oarecare măsură previziuni privind evolutivitatea acestora și riscul lor de transformare malignă.

RMN de sân

Imagistica prin rezonanță magnetică este rezervată situațiilor particulare, fiind cea mai sensibilă metodă imagistică, dar foarte nespecifică (pot apărea frecvent rezultate fals pozitive). Arată extrem de precis vascularizația crescută sau anormală, dar nu prezintă satisfăcător anatomia mamară și localizează destul de vag leziunile constatate. Nu poate înlocui, ci doar completa mamografia și ecografia.

Un RMN mamar este o metodă imagistică de rezervă în cazul nodulului mamar, recomandată pentru arbitrajul discordanțelor dintre rezultatele de mamografie și ecografie, pentru confirmarea absenței focarelor neoplazice multiple înainte de chirurgia conservatoare a cancerului mamar, pentru elucidarea aspectelor neclare la ecografie în cazul pacientelor cu implanturi mamare, pentru depistarea recidivelor locoregionale după chirurgia cancerului mamar sau pentru depistarea cancerelor mamare la paciente cu risc foarte înalt (BRCA 1 sau 2 sau după iradiere mediastinală).

Scorul BI-RADS

Documentul formulat de medicul imagist trebuie să includă o concluzie (sugestie de diagnostic) și un scor BI-RADS (raportând natura leziunii și sugerând atitudinea de urmat după părerea medicului specialist în imagistică). Pacientele vor primi în format fizic (radiografii, fotografii imprimate) sau/și electronic imaginile obținute în urma examinării.

Scorul BI-RADS are următoarele semnificații:

• 0 – nedeterminat (este necesară o altă investigație);
• 1 – aspect normal;
• 2 – aspect clar benign;
• 3 – aspect foarte probabil benign (control la 6 luni);
• 4 – aspect suspect (de clarificat prin biopsie mamară);
• 5 – aspect foarte probabil malign (de demonstrat prin biopsie);
• 6 – cancer dovedit (în urmărire de evoluție sub tratament).

În funcție de rezultat, medicul clinician senolog va recomanda efectuarea altei investigații sau a unei biopsii (dacă ecografia și mamografia sunt de acord că aspectul este suspect) sau a unui tratament medicamentos.

Biopsia nodulului mamar

Biopsia unui nodul poate evita intervenții inutile, poate preciza modul în care trebuie efectuată extirparea nodulului sau susține necesitatea unor tratamente înaintea efectuării operației. Nu diseminează dincolo de propriul traseu celulele tumorale și este impusă de toate ghidurile de bună practică înaintea intervenției chirurgicale.

Nu există urgență pentru operație la sân, ci doar precipitare ce împiedică adoptarea deciziilor celor mai bune, discutarea opțiunilor terapeutice cu avantajele și neajunsurile lor!

Informații oferite de Dr. Ștefan Voiculescu, medic primar Chirurgie generală cu competențe în chirurgie oncologică, chirurgie laparoscopică și ecografie generală, Centrul Oncologic SANADOR, coordonatorul Academiei de Senologie SANADOR.